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REVISÃO DE AUMENTOS ABUSIVOS EM PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO

Anualmente as Seguradoras encaminham cartas aos seus beneficiários informando o aumento do valor das mensalidades dos planos de saúde contratados na modalidade “coletivo por adesão”, sempre vinculados a alguma Associação ou Entidade de Classe.

Normalmente, justificados pela “alta sinistralidade do grupo de consumidores” ou pela “atualização dos valores dos serviços” ou, ainda, para “restabelecimento do equilíbrio contratual” e “revisão técnica”, as Seguradoras buscam aumentos que variam de 10% à 60% / 70% da mensalidade.

Aqui, as Seguradoras ainda tentam se justificar destacando que as limitações anuais de aumento previstas pela ANS – Agencia Nacional de Saúde, somente seriam válidas para os contratos de seguro de saúde individuais.

Em verdade, pode-se dizer que os “contratos coletivos por adesão” são utilizados pelas Seguradoras para fugir desta regra de aumentos editada pela ANS.

O Poder Judiciário, entretanto, está atento a esta abusividade e onerosidade excessiva cometida contra os consumidores, sendo que frequentemente tem decidido pela equiparação dos contratos coletivos por adesão aos individuais, limitando, assim, os aumentos especificados pela ANS.

Vale dizer: o Poder Judiciário tem declarado abusivos os aumentos dos planos de saúde que sejam maiores que as porcentagens abaixo definidas pela ANS, mesmo nos contratos coletivos:

Ano         Reajustes

2013        9,04%

2012        7,93%

2011        7,69%

2010        6,73%

2009        6,76%

2008        5,48%

2007        5,76%

2006        8,89%

2005        11,69%

2004        11,75%

2003        9,27%

2002        7,69%

2001        8,71%

2000        5,42%

 

Como exemplo, pode-se destacar as seguintes decisões recentes sobre o assunto:

(…). O feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 330, inciso I do Código de Processo Civil, porquanto a matéria em comento é de direito, sendo que os fatos relevantes já se encontram comprovados documentalmente. No mérito, a pretensão inicial é procedente, porquanto demonstrados os fatos constitutivos do direito alegado pelo autor, de acordo com a tradicional distribuição do ônus da prova, inscrita no artigo 333, inciso I do Código de Processo Civil. Vejamos: Regime jurídico aplicável A relação jurídica de direito material subjacente ao pedido consubstancia-se no contrato de prestação de serviços caracterizados como plano de saúde e, como tal, regidos pelas disposições da Lei 9.656/98, especificidade esta inserida no sistema das relações de consumo regulamentadas pela Lei 8.078/90. De fato, considerando-se a natureza da presente relação jurídica objeto dos autos, pela qual a autora adquiriu da ré os serviços referentes ao mencionado plano de saúde na qualidade de sua destinatária final, aplica-se ao presente caso respectivamente o disposto no Código de Defesa do Consumidor CDC. Pois bem. Em tal aspecto, de conformidade com os documentos encartados à inicial, constata-se que, no período descrito na inicial, a aludida mensalidade do plano de saúde em tela sofreu um reajuste totalmente desproporcional, ou seja, 25,80%, reajuste que afronta a boa-fé objetiva, que norteia a aplicação do contrato em hipótese, à luz do artigo 4º. do Código de Defesa do Consumidor. Ora, não há como ter validade, cláusula contratual que deixa, a mero arbítrio da parte requerida, o aumento das prestações, sob mera alegação de aumento de despesas. Ademais, a Agência Nacional de Saúde, anualmente, indica o aumento máximo possível, que, no ano de 2013, fora de 9.04%. Portanto, totalmente legítima a pretensão da autora em ver o contato celebrado revisto, para os fins de limitar, o aumento possível, ao percentual indicado pela ANS, bem como de receber, de volta, os valores que pagou a mais, a partir da cobrança abusiva, decorrente do aumento de 25,80%. Ante o exposto, julgo o pedido PROCEDENTE a pretensão inicial, nos termos do artigo 269, I, do Código de Processo Civil, observando quanto à tutela antecipada, integralmente concedida pelo V. Acórdão acima citado, para declarar a revisão do contrato firmado pelas partes, limitando o reajuste das prestações aos índices legais e governamentais a respeito, reduzindo, por consequência, o último aumento, de 25,80%, para 9,04%. (…)” (Processo nº 1086350-14.2013.8.26.0100 – SP).

 

“(…) . No mérito, os pedidos são procedentes. Os autores afirmaram que houve reajustes de 29,33% e 33,85% das mensalidades do plano de saúde, sob o argumento de aumento de sinistralidade. Cabe destacar que a previsão contratual de aplicação do reajuste por sinistralidade não confere à operadora ampla e ilimitada liberdade para impor ao consumidor o percentual que melhor lhe aprouver, não excluindo, desta forma, sua obrigação de justificar o percentual aplicado quando indagada pelo contratante. Ora, em alegando que o reajuste refletiu o aumento da sinistralidade verificado a partir da utilização do plano pelos beneficiários, caberia à requerida demonstrar a veracidade de tal afirmação, apresentando documentos idôneos capazes de evidenciar tal afirmação, bem assim a correção do percentual aplicado, a teor do que dispõe o art. 333, II, do CPC. Mesmo em se tratando de contrato de plano de saúde coletivo, a requerida deve obediência à Lei n. 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e ao princípio da boa-fé contratual. Nesta medida, tem-se que a requerida não cumpriu a contento, na espécie, referida obrigação contratual, haja vista que não trouxe aos autos elementos suficientes capazes de justificar os reajustes aplicados ao contrato em questão, omissão esta que leva à sua rejeição. Nesse sentido, eis a jurisprudência: “PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE REEQUILÍBRIO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO EFETIVA. REAJUSTE ABUSIVO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Contrato de plano de saúde coletivo firmado com a ré. Aumento das mensalidades com base na necessidade de reequilíbrio do contrato. Ausência de comprovação. A ré não juntou nenhuma planilha ou outro documento para comprovar suas alegações. 2. Mensalidade do plano de saúde aumentada indevidamente. Conduta abusiva da ré. Sinistralidade que deve ser objetiva e adequadamente comprovada. Precedentes do Tribunal. Ilegalidade. Procedência do pedido mantida. Recurso não provido” (TJSP; Apelação n. 0066132-87.2010.8.26.0002; 10ª Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto Garbi; j. 25.06.2013). “PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Reajuste por aumento de sinistralidade – Abusividade – caracterização – Não demonstração do modus operandi para apuração do índice de 85% que a apelante pretende aplicar nas mensalidades a fim de preservar o equilíbrio econômico e financeiro do contrato – Operadora que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 333, II, CPC) – Cláusula de reajuste por sinistralidade, por si só, não é abusiva Juntada de documento nas razões de apelação – Inadmissibilidade – Perda do momento oportuno – Inteligência do art. 396 do CPC – Sentença mantida – Recurso desprovido” (TJSP; Ap. n. 0059331-45.2011.8.26.0577, rel. Des. Mendes Pereira, j. 30.01.2013).“Apelação. Ação de prestação de contas. Plano de saúde empresarial coletivo. Reajuste elevado do valor do prêmio em razão de alegado aumento de sinistralidade. Ausência de demonstração de dados e fatos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, reproduzidos na forma do art. 252 do RITJSP. Precedentes do STJ e STF. Apelo a que se nega provimento” (TJSP, Ap. n. 0051224-02.2008.8.26.0000, rel. Des. Pereira Calças, j. 30.05.2012). Deste modo, não tendo a requerida demonstrado a regularidade dos reajustes aplicados, de rigor o acolhimento das pretensões deduzidas na inicial, devendo a requerida emitir novos boletos aos autores, sem os reajustes ora impugnados, bem como mantê-los no plano contratado, sem qualquer alteração unilateral, tendo em vista o relatado na petição de fls. 154/155. Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido para: ( i ) afastar os reajustes de 29,33% e 33,85% aplicados ao contrato firmado entre as partes, ficando autorizados, contudo, os reajustes previstos pela ANS; ( ii ) determinar a restituição dos valores pagos a maior pelos autores, em decorrência dos reajustes ora reconhecidos como abusivos; ( iii ) confirmar a antecipação dos efeitos da tutela deferida inicialmente, com a ressalva de que, conforme a fundamentação supra, deverão ser afastados os reajustes de 29,33% e 33,85% aplicados. Sem custas ou honorários advocatícios nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.” (Processo nº 1011339-37.2013.8.26.0016 – SP).

 

Em relação ao aumento por faixa etária, a ANS criou algumas regras para vedar aumentos abusivos: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude

 “As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano, sendo que os percentuais de variação têm que estar expressos no contrato”. Veja a seguir em qual caso o seu contrato se encontra:

 

para contratos assinados antes de janeiro de 1999: a alteração de preços por faixa etária deve seguir o que estiver previsto no contrato – sendo totalmente lícito ingressar com ação judicial de revisão caso o aumento seja abusivo ou muito oneroso ao consumidor.

para contratos assinados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004: estabelecidas faixas etárias (0 a 17 anos / 18 a 29 anos / 30 a 39 anos / 40 a 49 anos / 50 a 59 anos / 60 a 69 anos / 70 anos ou mais) e determinando que:

(a) o preço da última faixa etária somente pode ser até 06 vezes maior que o preço da faixa inicial; e

(b) contratos de consumidores com 60 anos ou mais e com 10 anos ou mais de contrato não podem sofrer variação de faixa etária.

para contratos assinados após janeiro de 2004: (RN 63 – ANS): estabelecidas novas faixas etárias (0 a 18 anos/ 19 a 23 anos/ 24 a 28 anos / 29 a 33 anos / 34 a 38 anos / 39 a 43 anos / 44 a 48 anos / 49 a 53 anos / 54 a 58 anos / 59 anos ou mais) e determinado que:

(a) o valor da última faixa não pode ser superior a 06 vezes o valor da primeira faixa;

(b) a soma da variação entre as faixas de 44 anos para frente não pode ser superior à soma da variação das primeiras faixas etárias (até 43 anos).

Ressalte-se que, mesmo dentro destes patamares, ainda assim é possível discutir o aumento em ação judicial, caso o aumento de faixa etária, somado ao aumento por sinistralidade ou reajuste seja exorbitante – o que deve ser checado caso a caso pelo consumidor.

No mais, segundo o próprio site da ANS, os aumentos por “revisão técnica” estão suspensos, ou seja, é proibido e ilegal esse tipo de justificativa:

Aumento de preço por revisão técnica. Esse tipo de reajuste está suspenso. É uma exceção destinada a um determinado plano de saúde que esteja em desequilíbrio econômico. Esse desequilíbrio ameaçaria a continuidade dos serviços de saúde aos consumidores desse plano. A operadora que vende o plano é autorizada pela ANS a aumentar o preço, mas fica obrigada a seguir regras definidas pela Agência. Primeiramente, é obrigatório que a operadora ofereça ao consumidor pelo menos duas opções que levem ao reequilíbrio do plano. Uma das opções tem que ser sem aumento de mensalidade. As opções têm que ser aprovadas pela ANS antes de ser propostas ao consumidor e os ajustes propostos têm que ser oferecidos como opções ao consumidor, não como obrigação.” http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude

Portanto, o consumidor deve ter muita atenção na análise dos aumentos de seu plano de saúde, para reivindicar eventuais aumentos abusivos.

4 comments on “REVISÃO DE AUMENTOS ABUSIVOS EM PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO

  1. Maria Isabel,
    Como disse via telefone, gostei muito do seu atendimento, da atenção a qual me foi dispensada e a orientação clara e eficaz que me forneceu. Sei que infelizmente em sua profissão quem a procura nem sempre é por um motivo bom. Porém o seu atendimento foi de grande valia para mim, e de uma excelência invejável, agradeço e a parabenizo, pelo seu proceder e empenho. Sem Mais, Gislaine Porfiria.

  2. 30% de reajuste? quem fiscaliza isso? onde reclamo? nem ANS tem controle, quem regulamenta? como deixam uma coisa solta assim abusar de nos consumidores. Isso e uma mafia!

  3. #30% o meu aumentou foi 132% quando fiz 59 anos, entrei com uma ação pedindo tutela antecipada para suspender o pagamento ate julgamento e o juiz negou. ACREDITE!

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