O AUMENTO DOS CONTRATOS DE SEGURO SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO ALÉM DO LIMITE DA ANS DE 13,55% PARA 2017

Em regra, os contratos de saúde coletivos por adesão não são fiscalizados de forma direta pela ANS, principalmente sobre os aumentos anuais realizados pelas Seguradoras, por sinistralidade ou reajuste anual.

 

Portanto, num primeiro momento, as Seguradoras realizam estes aumentos em valor muito maior do que o máximo previsto pela ANS para os contratos individuais, que em 2017 é de 13,55%.

 

Mas os contratos coletivos por adesão se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, que determina que os prestadores de serviços devem, obrigatoriamente, prestar informações claras e objetivas sobre os produtos e serviços oferecidos e, ainda, sobre o motivo destes aumentos.

 

Não basta o envio de uma carta informativa de aumento. As seguradoras devem demonstrar quais cálculos foram realizados e quais insumos foram levados em consideração para justificar determinado aumento.

 

Quando não informado este cálculo, os aumentos anuais acima do índice máximo da ANS (13,55% para 2017) são ilegais e abusivos e podem ser questionados via ação judicial.

 

Mesmo existindo recurso repetitivo perante o STJ sobre a aplicação ou não dos índices máximos da ANS para contratos coletivos de adesão, a violação do princípio da informação e a onerosidade excessiva ao Consumidor são pilares para o sucesso destas ações, conforme exemplos abaixo:

 

“CONSUMIDOR.  PLANO DE SAÚDE. REVISÃO CONTRATUAL. REAJUSTE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA COMPROVAÇÃO. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. Nos contratos de administração de plano de saúde e seguro-saúde, a cláusula que estabelece reajustes em razão de aumento da sinistralidade é válida, como corolário do princípio da mutualidade. Entretanto, o desequilíbrio econômico-financeiro por sinistralidade deve ser comprovado, ônus do qual não logrou a administradora do plano de saúde se desincumbir. Necessária sua substituição pelo índice anual autorizado pela agência reguladora. Abusiva a exigibilidade, impõe-se a devolução simples dos valores pagos a maior. Recurso parcialmente provido” (TJSP; Recurso Inominado: 1012984-63.2014.8.26.0016).

 

“Isto posto, julgo PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I, do CPC, o que faço para declarar a abusividade dos índices de reajuste de 17,29% e de 22,49%, em 2015 e 2016, reduzindo-os para 13,55 e 13,57% respectivamente. Condeno a requerida, ainda, a restituir a autora os valores desembolsados que tenham superado o reajuste máximo ora autorizado, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e de correção monetária a partir da data do desembolso. Deverá a ré, assim, recalcular o valor das mensalidades de acordo com o reajuste ora autorizado. Custas “ex lege”. Para fins de recurso inominado: As partes poderão interpor recurso contra a sentença em 10 dias, nos termos dos arts. 41 e seguintes, da Lei n. 9.099/95. O recurso deverá ser interposto por advogado e vir acompanhado do preparo, não havendo prazo suplementar para sua apresentação ou complementação. O valor do preparo, nos termos da Lei Estadual n. 11.608/2003, regulamentada pelos Provimentos CSM n. 831 e 833, ambos de 2004, e a Lei Estadual n. 15.855/2015, engloba as custas do próprio recurso e ainda aquelas dispensadas em primeiro grau de jurisdição e corresponde a 1% do valor da causa, visto ser este o valor que seria pago em 1º grau de jurisdição, nos termos do art. 54, parágrafo único, da Lei n. 9.099/95, desde que não seja inferior a 5 UFESPs, acrescido de 4% sobre o valor da condenação, ou, na hipótese de inexistência de condenação líquida, deverá ser recolhido 4% sobre o valor da causa, respeitando, em ambos os casos, o valor mínimo de 5 UFESPs, tudo nos termos do art. 4º, incisos I e II e parágrafo primeiro e segundo, da Lei supra citada. Publicada sentença em audiência, saem os presentes intimados. (TJSP; Ação de revisão de plano de saúde nº 1011600-94.2016.8.26.0016).

 

Assim, caso o aumento do contrato de seguro saúde por adesão ocorra sem a demonstração dos cálculos e variantes utilizadas, esta majoração deve ser considerada abusiva, possibilitando a análise pelo Poder Judiciário.

TJSP: Empresas restituirão cliente por aumentos indevidos em plano de saúde

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que duas empresas restituam indevidos reajustes por sinistralidade em contrato de plano de saúde, bem como excluam correção por faixa etária aos 59 anos de idade que representou 89,07% de aumento. Os reajustes efetuados no contrato do autor entre 2012 e 2015 deverão ser substituídos pelo índice da Agência Nacional de Saúde (ANS).

“Lançar um elevado percentual de forma aleatória, em muito superior à inflação, sem comprovação ao menos no curso do processo de sua razoabilidade, afigura-se em comportamento abusivo que ofende a legislação de consumo”, afirmou em seu voto o relator do recurso, desembargador James Siano.

De acordo com o magistrado, é admissível a majoração do custo do seguro saúde por sinistralidade, desde que bem embasado e comunicado de forma clara e inteligível ao consumidor – o que não ocorreu no caso em análise.

Ainda segundo o desembargador James Siano, a cobrança desses juros foi efetuada de maneira abusiva, já que “não restou demonstrada pela ré a efetiva necessidade de se proceder ao aumento em percentil tão elevado (89,07%)”.

O julgamento, que teve votação unânime, contou com participação dos desembargadores Moreira Viegas e Fabio Podestá.

Apelação nº 1065444-32.2015.8.26.0100

Notícia publicada em 10/05/2017 em http://aplicacao.aasp.org.br/aasp/imprensa/clipping/cli_noticia.asp?idnot=24221

Idosa obtém limitação para reajuste etário de plano de saúde

Reajuste etário de 10 em 10 anos, no percentual fixo de 5% e limitado ao percentual de 15% da renda bruta da cliente, uma senhora de 78 anos de idade. A determinação é do Juiz da 3ª Vara Cível do Foro Central de Porto Alegre, Ramiro Oliveira Cardoso, referente à cobrança de plano de saúde de idosa por uma seguradora. Com a decisão, o valor deverá ser reduzido de 2,5 mil para R$ 456,66.

A quantia a ser paga foi estabelecida considerando-se os valores pagos a mais ao longo de mais de 20 anos. O ressarcimento por cobrança indevida será calculado em liquidação de sentença.

O caso

A cliente assinou contrato com uma seguradora em 16/6/1995. Conta que no início da contratualidade o valor da mensalidade era de R$ 131,84. Com o passar dos anos, os valores das prestações foram aumentando chegando, em 2015, à cifra de R$ 2,5 mil, quase a totalidade de sua renda, que é de R$ 3,1 mil. Inconformada, a senhora ingressou na justiça postulando a revisão do prêmio de plano de saúde.

A seguradora defendeu a validade das cláusulas contratuais que definem os reajustes. Ainda referiu que o contrato foi firmado em 30/3/1995, data esta anterior a Lei 9.656/98, devendo ser respeitado o ato jurídico. Também destacou considerações sobre a adequação justa dos reajustes, por faixa etária, e a não-aplicação do estatuto do idoso.

Sentença

Ao analisar, o magistrado constatou a situação insustentável, pois houve acréscimo médio abusivo. Ponderou que se trata de um serviço essencial à pessoa humana (saúde), cuja matiz constitucional guarda simetria com outros direitos constitucionais.

Referente ao pedido de validade da cláusula anual de reajuste (que considera custos médicos e hospitalares), não identificou abusividade nos percentuais estabelecidos.

Sobre o reajuste etário, salientou que é permitido, conforme o Superior Tribunal de Justiça (STJ), mas alertou: “É evidente o abuso, o que, por si só, já levaria à parcial procedência da ação. Com efeito, não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter considerado válido o reajuste em decorrência da faixa etária, dando razoável interpretação ao Estatuto do Idoso, é lógico concluir que a majoração, ânua e infinita, representada pelo somatório da variação dos custos médicos e hospitalares e aumento da faixa etária, representa reajuste do prêmio desproporcional aos índices inflacionários, levando o segurado ao forçoso inadimplemento, vez que a sua recomposição salarial, se ocorrente, gize-se, acompanha a média inflacionária, e não o disparate dos custos médicos e hospitalares e aumento etário”, ressaltou o Juiz.

Ao final, julgou parcialmente procedente a ação de revisão de prêmio de plano de saúde e fixou em 10 anos o prazo prescricional para fins de restituição de valores.

Proc.11500696855 (Comarca de Porto Alegre)

 

Notícia veiculada em http://www.aasp.org.br/aasp/imprensa/clipping/cli_noticia.asp?idnot=22943 no dia 07/11/2016.